Debatte Während die Bevölkerung mehrheitlich für ein selbstbestimmtes Sterben plädiert, stellt der Staat Hilfeleistung unter Strafe. Nun entscheidet das Bundesverfassungsgericht

 

Seit Ende 2015 gibt es im Strafgesetzbuch einen Paragrafen, der sterbewillige Patienten, ihre Ärzte und sogar das Pflegepersonal auf Palliativstationen und in Hospizen in Nöte bringt.

»Wer in der Absicht, die Selbsttötung eines anderen zu fördern, diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder vermittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft« lautet § 217 Abs. 1 des Strafgesetzbuchs.

Sie haben es gemerkt: Es geht um das heikle Thema, das der Volksmund gern fälschlicherweise unter dem Begriff »Sterbehilfe« einordnet. In Fachkreisen wird eher von Suizid- oder Freitodbegleitung gesprochen, die sich auf Beratung, Hilfe bei der Organisation des Vorhabens, zum Beispiel durch das Verschaffen einer tödlichen Dosis, und auf die passive Überwachung des Akts der Selbsttötung beschränkt.

 

Ihr ausschließliches Ziel ist es, den Sterbewilligen in der Umsetzung ihres Vorhabens Sicherheit zu bieten – jedoch ohne dabei einzugreifen. Dass § 217 StGB nun seit fast vier Jahren solchen früher straflosen Unterstützungsleistungen einen Riegel vorschiebt, greift allerdings auch tief in die Persönlichkeitsrechte der sterbewilligen Patienten ein, denn ihnen bleiben seither nur riskante oder auch sehr aufwendige Auswege, wenn sie ihr Leben beenden wollen.

 

Karlsruhe muss entscheiden

 

Das Verbot der professionellen Suizidbegleitung resultierte aus der Sorge, dass diese zu einem dauerpräsenten »Dienstleistungsangebot der gesundheitlichen Versorgung« werden könnte, mit dem auch gesunde, ältere Menschen »verleitet oder gar direkt oder indirekt gedrängt« werden könnten, ihrem Leben ein Ende zu setzen (Bundestags-Drucksache 18/5373). Die Gesetzgebungsinitiative richtete sich gegen die sogenannten Sterbehilfevereine, die ihren Mitgliedern bei Bedarf den Kontakt zu Ärzten verschafften, die bereit waren, eine tödliche Dosis eines Medikaments zu verordnen und nötigenfalls Hilfestellung bei der Einnahme zu leisten.

 

Unklarer Rahmen Die ursprüngliche Absicht, den im Einzelfall aus selbstlosen Motiven gegenüber seinen Patienten handelnden Hausarzt von der Regelung auszunehmen, ist jedoch nicht gelungen: Durch das Verbot des »geschäftsmäßigen« Förderns, was in juristischem Sinn bereits gegeben wäre, wenn ein »einmaliges« Fördern ein zweites Mal vorkommen könnte, sind auch die Hausärzte meist nicht mehr bereit, sich dem Risiko der Strafbarkeit auszusetzen, indem sie ihren Patienten Lösungen aufzeigen oder gar die Medikamente dazu verschaffen.

 

Recht auf Selbstmord Weil das Verbot aber in seiner mittelbaren Auswirkung letztlich in die per Artikel 2 Grundgesetz verbrieften Persönlichkeitsrechte der sterbewilligen Patienten eingreift, indem es das Recht auf einen schmerzlosen Suizid abschneidet, entscheidet der Zweite Senat das Bundesverfassungsgerichts derzeit über mehrere Verfassungsbeschwer-den, die von Sterbehilfeorganisationen, Ärzten und betroffenen Patienten eingereicht wurden. Die zweitägige Verhandlung fand bereits Mitte April statt, das Urteil darüber, ob
§217 verfassungsgemäß ist, wird für Ende 2019 erwartet.

 

Änderungen wahrscheinlich

 

In Expertenkreisen sorgten die »Schwachstellen« in § 217 StGB bereits von Anfang an für Diskussionen, denn hinsichtlich der Rechte der Patienten gilt er als zu restriktiv. »Die Brisanz des Paragrafen 217 liegt aber nicht nur in der Missachtung dieser Persönlichkeitsrechte, sondern auch darin, dass er Hausärzte und Palliativmediziner schon in ihrer pflichtgemäßen Arbeit nahezu kriminalisiert«, erklärt Tanja Unger, Fachanwältin für Medizinrecht in der Münchner Kanzlei Putz Sessel Steldinger (www.putz- medizinrecht.de).  So stehe der Begriff des strafbaren Förderns  der Selbsttötung schon abstrakt im Raum, wenn Ärzte nur aufklären.  »Wenn der Arzt einem schwer kranken Patienten, der vielleicht sogar schon einmal über Suizid gesprochen hat, ein Mittel gibt, das dieser bei Bedarf nehmen kann, wenn die Schmerzen zu stark werden, dann muss er ihn zugleich auch darüber aufklären, ab welcher Dosis dieses Mittel tödlich wirken würde. Dieser unverzichtbare Hinweis kann schon als ein verbotenes Fördern aufgefasst werden«, erklärt Anwältin Unger.

 

Zynische Debatte Selbst beim Sterbefasten, das eine eindeutige Suizidhandlung darstellt, begebe sich das medizinische Personal auf den schmalen Grad des Förderns, wenn es z.B. die Krämpfe lindere, die beim völligen Verzicht auf Flüssigkeit und Nahrung oft auftreten.  »Die Linderung solcher Symptome ist der Kern der Palliativversorgung. Dies unter Strafe zu stellen, weil das Lindern den Patienten davon abhalten könnte, diesen Versuch der Selbsttötung abzubrechen, ist schon sehr zynisch«, merkt Tanja Unger an. Hinsichtlich des anstehenden Urteils aus Karlsruhe ist sie vorsichtig optimistisch. »Ich habe während der zwei Verhandlungstage den Eindruck gewonnen, dass der Senat erhebliche Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit der derzeitigen Fassung des §217 StGB hat.« Der Paragraf wird in dieser Form wahrscheinlich nicht bestehen bleiben; der Ausgang der Verfahren insgesamt ist aber offen. »Spannend ist die Frage, ob das Bundesverfassungsgericht nicht möglicherweise sogar Vorgaben für eine geregelte Verfahrensweise bei der Freitodassistenz entwickelt und damit ­einen legitimen Weg aufzeigt. Anschließend wären dann noch weitere Fragen zu klären; zum Beispiel fordern Psychologen und Psychiater verbindliche Kriterien zur Beurteilung der Freiverantwortlichkeit«, erklärt Rechtsanwältin Unger.

 

Sterbetourismus geht weiter

 

Eine schnelle Lösung zugunsten der Patienten ist aber selbst bei einem »positiven« Ausgang im Sinne der Verfassungsbeschwerden nicht in Sicht. Dann wäre zunächst der Gesetzgeber gefordert, die Vorgaben aus Karlsruhe umzusetzen, was durchaus neue, aus Patientensicht zeitraubende Debatten entfachen könnte. So wird es auf absehbare Zeit dabei bleiben, dass deutschen Patienten mit Sterbewunsch erst einmal nur eine Reise in die Schweiz als Ausweg bleibt.

 

Info:

 

Urteil 2017 entschied das Bundesverwaltungsgericht, dass der Erwerb eines Betäubungsmittels zur Selbsttötung mit dem Betäubungsmittelgesetz ausnahmsweise vereinbar ist, wenn sich der suizidwillige Erwerber wegen einer schweren und unheilbaren Erkrankung in einer extremen Notlage befindet.

 

Voraussetzungen Diese Notlage ist laut Urteil dann gegeben, wenn die Erkrankung mit gravierenden körperlichen
Leiden, insbesondere starken Schmerzen verbunden ist, die zu einem unerträglichen Leidensdruck führen und nicht ausreichend gelindert werden können. Darüber hinaus sei es erforderlich, dass der Betroffene entscheidungsfähig ist und sich frei und ernsthaft entschieden hat, sein Leben beenden zu wollen. Als drittes Kriterium kommt hinzu, dass eine andere zumutbare Möglichkeit zur Verwirklichung des Sterbe-wunschs nicht zur Verfügung steht  (BVerwG, Az. 3 C 19.15).

 

Hintergrund Die mittlerweile verstorbene Ehefrau des Klägers hatte 2005 beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) um eine Ausnahmegenehmigung gebeten, eine tödliche Dosis Pentobarbital kaufen zu können. Der damalige ablehnende Bescheid der Behörde wurde durch das Urteil als rechtswidrig eingestuft, weil das Verbot einer Erwerbserlaubnis in das allgemeine Persönlichkeitsrecht jener schwer und unheilbar Erkrankten eingreift, die ihrem Leiden selbstbestimmt ein Ende setzen wollen.

 

Gegenkurs Die Verwaltung ignoriert dieses Urteil; laut bestätigten BfArM-Interna aufgrund einer Weisung aus dem Bundesgesundheitsministerium, nach welcher der Staat nicht zum Suizidhelfer werden dürfe. Offiziell werden zu jedem Antrag weiter Einzelfallprüfungen durchgeführt, die jedoch bislang allesamt zu abschlägigen Bescheiden führen.

 

Freie Entscheidung Patienten haben das Recht, die Zustimmung zu medizinischen Maßnahmen zu verweigern. Die Ärzte dürfen daher nichts gegen den Willen eines entscheidungsfähigen Patienten veranlassen – dies wäre als Körper-verletzung strafbar.

 

Patientenverfügung  Entsprechend gilt seit 2009, dass jede einsichtsfähige Person eine Patientenverfügung erstellen kann, mit der sie für den Fall der Nicht-Einwilligungsfähigkeit situationsgebundene Festlegungen trifft, welche Behandlungen dann unterbleiben sollen oder gewünscht sind. Dies betrifft insbesondere das Verbot lebens-
erhaltender Maßnahmen wie maschinelle Be-atmung oder Sonden-ernährung, deren Unterbleiben den Sterbe-prozess einleiten oder verkürzen kann.

 

Bindungswirkung Die in der Patientenverfügung getroffenen Festlegungen sind bindend; die Betreuer haben dem Patientenwillen »Ausdruck und Geltung zu verschaffen« (§ 1901a BGB). Ein so veranlasster Behandlungsabbruch (»passive Sterbehilfe«) bleibt für die Ärzte straflos. Eine gerichtliche Genehmigung des Behandlungsabbruchs ist bei einer hinreichend klar formulierten Patientenverfügung nicht erforderlich (BGH Az. XII ZB 107/18).

 

Hilfe beim Suizid Die Unterstützung beim Selbstmord ist straflos; ebenso wie der Akt der Selbst-tötung an sich. Wird die Unterstützung allerdings »geschäftsmäßig« geboten, ist dies strafbar (§ 217 Abs. 1. StGB).  Angehörige und nahestehende Personen werden davon ausgenommen, auch wenn sie geschäftsmäßiges Handeln unterstützen, indem sie Sterbewillige in die Schweiz fahren (s.u.).

Wirkung Aufgrund der Einführung von § 217 hat der Verein »Sterbehilfe Deutschland« die Suizidassistenz eingestellt; bleibt aber als Verein bestehen. Der Verein hat Verfassungsbeschwerde gegen § 217 eingelegt.

 

Möglichkeiten In Deutschland bleibt Patienten nur die Möglichkeit des Behandlungsabbruchs mit palliativer, also schmerz-lindernder Begleitung.

 

Sterbetourismus In der Schweiz ist die Suizidbegleitung legal; die Vereine Dignitas, Exit und Life Circle bieten die Sterbebegleitung dort auch für ausländische Mitglieder an, in deren Ländern ein Verbot besteht. Die Gesamtkosten betragen im Einzelfall etwa einen fünfstelligen Eurobetrag.

 

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Kaum eine Ernährungsmethode ist mit so vielen Diskussionen behaftet wie die Sondenernährung – zumal sie meist erst im letzten Lebensstadium eines Bewohners eingesetzt wird. Für Pflegende stellen sich hier eine ganze Reihe von Fragen, die nicht nur ethische, sondern auch juristische Bedeutung haben. Der Münchner Rechtsanwalt Wolfgang Putz, Autor unter anderem des Buches „Sterben dürfen“ klärt für VERPFLEGEN hier die wichtigsten von ihnen

Ernährung durch eine Sonde stellt für jeden Bewohner einer Senioreneinrichtung einen tiefen Einschnitt dar. Es gibt kaum eine andere so riesige Konsequenz ins Leben eines Pflegebedürftigen als eine Sonde zur Ernährung. Das aus gleich mehreren Gründen.

• Erstens fällt durch das Setzen der Sonde en des Regel eine sehr wichtige Komponente des Lebens im Alter, nämlich der soziale Kontakt beim Essen weg.
• Zweitens fällt alles Genussvolle weg, die Lebenssituation verändert sich fundamental. Auch soziale Interaktionen wie das Essen Anreichen, ein liebevolles Kümmern, Aufmerksamkeit, Zuwendung entfällt.
• Drittens bedeutet die Sonde den Komplettverlust des Genusses von Essen und Trinken: „Meinen Vater ohne Essen und Trinken können sie komplett vergessen“ – diese Wertung einer Angehörigen muss man subjektiv sehr ernst nehmen, weil sie aus Erfahrung darstellt, wie der Patient einen solchen Einschnitt gewertet hatte

Grundsätzlich eine medizinische Entscheidung
Wer trifft nun in der Praxis die Entscheidung, ob eine PEG-Sonde gelegt wird oder nicht? Die künstliche Ernährung über jegliche Art von Magensonde ist immer eine medizinische Behandlung – damit entscheidet letztendlich der Arzt. Jedoch geht auch das nicht willkürlich. Zuerst muss der Arzt die Kriterien der medizinischen Indikation bejahen, die sogenannte Indikationsstellung Ist die PEG-Sonde nicht indiziert, darf er sie nicht setzen. Entscheidend ist als zweites, den Patientenwillen zu ermitteln. Wenn der Patientenwille der an sich indizierten Sonde entgegensteht, darf sie ebenfalls nicht gesetzt werden. Dennoch behält der Arzt bei dieser Entscheidung eine wichtige Rolle. Erst muss er die Indikation stellen. Sodann hat er eine besondere Rolle als Berater gegenüber den Entscheidungsträgern. Er muss sie über alle Vor- und Nachteile, aber auch über alle Punkte beraten: z.B. über Versorgungsprobleme, Erbrechen usw. Es gibt eine Menge Aufklärungspflichten, die aber in der Regel nicht eingehalten werden. Wenn der Patient zu einer solchen Entscheidung nicht mehr selbst in der Lage ist, darf oder muss ein Angehöriger stellvertretend eine Entscheidung treffen.

Der Angehörige muss richtig legitimiert sein
Dieser Angehörige aber muss dazu legitimiert sein. Denn nur der gesetzlich legitimierte Vertreter des Patienten – ausgewiesen durch eine Vollmacht oder als vom Betreuungsgericht eingesetzter rechtlicher Betreuer – darf hier entscheiden. Ein solchermaßen legitimierter Vertreter kann sagen, ob die angedachte Entscheidung dem Willen des Patienten entspricht oder nicht. Diesem Willen muss er Ausdruck und Geltung verschaffen. Das heißt er muss ihn mit allen rechtlich zur Verfügung stehenden Mitteln durchsetzen. Bei dieser Entscheidung spielen also ethische oder moralische Forderungen, die zum Setzen einer Sonde gegen den Willen des Patienten führen können, keine Rolle.

Der Wille des Patienten steht im Mittelpunkt
Denn Ethik und Moral gebieten, den Patientenwillen auf jeden Fall zu respektieren. Es gibt keine ethisch-moralische Legitimation sich über den Patientenwillen hinwegzusetzen. Ich kann also nicht einfach argumentieren, eine Sonde nicht zu setzen sei ethisch unmoralisch, weil der Patient nicht verhungern und verdursten darf – das geht ausdrücklich nicht! Patient und Angehörige als rechtliche Vertreter des Patienten und Arzt treffen eine Entscheidung – und das Pflegepersonal muss sie umsetzen. Das Personal im Heim ist stets an die ärztliche  Anweisung und Vorgaben gebunden. Es  kümmert sich um die delegierte ärztliche  Behandlung – die sogenannte Behandlungspflege. Deshalb reden Pflegekräfte auch nicht  mit, wenn die Frage entschieden werden  muss, ob eine Sonde gelegt werden soll oder  nicht. Darüber entscheidet allein der Arzt. Eine  denkbare Ausnahme wäre: Eine Pflegerin weiß  als Zeugin, was der Patient einmal zur Frage  der künstlichen Lebensverlängerung gesagt  hat – also rein faktische Dinge in einer  möglichen Rolle als Zeugin.

Eine schwierige Situation für  Pflegende!
Leider funktioniert diese Trennung der  Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten so  in der Praxis nicht immer. Im Alltag der  Einrichtung bringt sich die Pflege manchmal  immer noch ein. Die künstliche Ernährung mit  der Sonde hat aber eben nicht mit Essen und  Trinken in der Pflege zu tun. Eine Sonde ersetzt nur Essen und Trinken. So wenig wie das nicht-ärztliche Personal über die künstliche  Niere entscheidet, so wenig hat es über die  Sondenernährung zu entscheiden. Deshalb kann auch eine Sonde nicht gegen  den Willen des Patienten, wie er vom Betreuer  oder vom Bevollmächtigten übermittelt wird,  gelegt werden. Entscheidend ist immer nur der Wille des  Patienten, nicht der des Arztes, der Angehörigen oder der Pflegekräfte. Eine Sondenernäh – rung gegen den Patientenwillen ist strafbar. Das Pflegepersonal muss den Willen des  Patienten unbedingt beachten, um sich nicht  strafbar zu machen. Wer eigenmächtig und  gegen den Willen des Patienten künstlich  ernährt, begeht eine Körperverletzung oder  – etwa bei Komplikationen – sogar eine  Tötung. Beides ist immer strafbar.

Das Gericht spricht stets ein  Wort mit
Eine gerichtliche Entscheidung muss in  Ausnahmefällen über den vorgelegten Willen  des Patienten getroffen werden, und zwar nur  dann, wenn der Arzt den Willen des Patienten,  wie er von den Verwandten vorgetragen wird,  nicht glaubt, oder er den Verdacht hegt, die  Patientenverfügung könne gefälscht sein.  Wenn der Arzt sagt, „Ich glaube nicht, was  man mir erzählt oder was man mir an  Dokumenten vorlegt“ – dann ist das Gericht  gefragt. Übrigens beschäftigen sich die häufigsten  rechtlichen Fragen in Bezug auf das Legen  einer PEG-Sonde mit dem Nicht-Legen oder  Entfernen der Sonde – ist das ein Tötungsdelikt? Der BGH stellte am 25. Juni 2010 klar: Es  ist keine strafbare Sterbehilfe, wenn man  dem Willen des Patienten folgt. Ganz im  Gegenteil: Das Sterben durch die Sonde zu  verlängern, ist häufig bereits kontraindiziert  und damit als Körperverletzung strafbar. Das  passt auch zu den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung seit 1998:  „Lebenserhaltungspflicht nur innerhalb der  Grenzen des Patientenwillens“

Darf man einen Menschen  verhungern lassen?
Offensichtlich aber gibt es gerade bei diesen  Fragen immer noch eine Menge falscher  Vorstellungen – nicht nur in der ethischen  Frage sondern auch über die tatsächlichen  Vorgänge im Körper eines Sterbenden. Die  Vorstellung, bei Beenden der künstlichen  Ernährung drohe ein grausamer Tod, ist  falsch. Es kommt vielmehr zu einer terminalen  Urämie. Der Patient wird müde, schläft ein,  fällt in Ohnmacht, in ein tiefes Koma und  verstirbt ohne Empfinden von Leid in tiefster  Bewusstlosigkeit. Der Patient stirbt, wie es  sich jeder wünscht: „Ich möchte nicht leiden  und einfach hinüberschlafen!“ Ein Standardfall ist etwa der Demenzkranke,  der meist schon nicht mehr ausreichend isst  und immer weniger trinkt. Da beginnt das  natürliche Sterben bei Demenz. Wenn Sie  einen solchen Patienten mit Wasser vollpumpen, retten Sie am Gehirnabbau trotzdem  nichts. Heute ist es aus medizinischer Sicht  der Goldstandard, bei Demenz in der Regel  nicht mehr auf eine künstliche Ernährung mit  Hilfe einer Sonde überzugehen.  Grundsätzlich bleibt als Fazit festzuhalten:  Natürlich ist es in jedem einzelnen Fall der  Erwägung einer künstlichen Ernährung zuerst  immer eine ärztliche Entscheidung nach  strenger Indikationsstellung für den Bewohner. Und immer muss der Wille des Patienten  beachtet werden. Deshalb sollte bei der  Palliativ-Pflege über jedem Bett stehen: Des  Menschen Wille ist sein Himmelreich!

Ein besonderer Fall: Sondenernährung bei Demenz
Bei Bewohnern mit fortgeschrittener Demenz,  die zu einer oralen Nahrungsaufnahme nicht  mehr fähig sind, erfolgt in Einrichtungen oft  die Versorgung mit einem durch die Bauchdecke in den Magen eingeführten Schlauch (so genannte PEG-Sonde) zur künstlichen Ernährung von Bewohnern, so eine Feststellung von  Prof. Gian Domenico Borasio anlässlich der  Sachverständigenanhörung im Rechtsausschuss  des Bundestags am 04.03.2009. Alle vorhandenen Studien haben keine  Hinweise dafür ergeben, dass die mit dieser  Maßnahme angestrebten Therapieziele  erreicht werden können. Es zeigen sich keine dung. Daher wurde schon vor Jahren von Experten ausgesprochen: „Dieses Missverhältnis zwischen Vorteilen und Nachteilen der  künstlichen Ernährung begründet die Empfehlung, dass künstliche Ernährung bei Patienten  mit fortgeschrittener Demenz nicht angewen- Dort heißt es weiter, dass alle vorhandenen  Studien keinen Hinweis dafür ergeben hätten,  dass die mit dieser Maßnahme angestrebten  Therapieziele erreicht worden seien. Es zeigten  sich, so der Palliativmediziner aus Lausanne weiter, keine Unterschiede hinsichtlich  Lebensverlängerung, Verbesserung des  Ernährungsstatus, Verbesserung der Lebensqualität, Verbesserung der Wundheilung oder  Verringerung der Aspirationsgefahr. Letztere  sei sogar bei Patienten mit PEG-Sonde leicht,  aber signifikant erhöht. Die PEG-Sonde habe  außerdem schwere potentielle Nebenwirkungen, wie lokale und systemische Entzündungen, Verlust der Freude am Essen und  Verringerung der pflegerischen Zuwendung.  Daher wurde schon vor Jahren von Experten  festgestellt: Dieses Missverhältnis zwischen  Vorteilen und Nachteilen der künstlichen  Ernährung sei Grund genug für eine Empfehlung, dass künstliche Ernährung bei Patienten  mit fortgeschrittener Demenz nicht angewendet werden sollte. Das Fazit des Sachverständigen: „Es fehlt für diese Maßnahme in  dieser Patientengruppe schlicht die medizinische Indikation – trotzdem wird sie über  100.000 Mal jährlich in Deutschland durchgeführt.“